Ayırıcı Tanı Nedir?
Her şikâyeti taklit edebilen, her hastalığı andırabilen gizemli bir enfeksiyon: Ayırıcı tanının tam merkezinde Enfeksiyöz Mononükleoz…
Klasik tıp kitaplarında herhangi bir hastalık nasıl anlatılır?
Kısaca tarifi,
- Etyoloji: altta yatan sebep, mesela enfeksiyon hastalıklarında mikrobun adı,
- Patogenez: hastalığın gelişme şekli,
- Klinik: Oluşan şikâyetler,
- Tanı: Kullanılacak tetkik, görüntüleme metotları,
- Tedavi: İlaç ya da cerrahi.
AYIRICI TANI
Bunlar tamam, herkes biliyor. Bir de hekimleri ilgilendiren bir başlık daha var; ayırıcı tanı...
Ne işe yarar?
Bu hastalığın neden olduğu bulguları, tetkik sonuçlarını yorumlarken akla gelmesi gereken hastalıklar.
Mesela baş ağrısı şikâyetinde; migren de akla gelmeli, beyin kanaması ya da tümör de...
Ayırıcı tanı kavramını anlatabileceğimiz güzel bir enfeksiyon hastalığımız var. Daha önce farklı sebeplerle kenarından köşesinden bahsettiğimiz Enfeksiyöz Mononükleoz (EMN). Meşhur namıyla analım; öpücük hastalığı.
Hikâye sıradan bir nezle gibi başlıyor. Mikrop ağız boğaz yoluyla alınıyor. Hatta özellikle tükürükle bulaşıyor. Bu yüzden öpücük hastalığı da deniyor. Bizim gibi çocukları seven, çocukları yakın temasla seven milletlerde bu sebeple çok yaygın.
Hastalığa neden olabilen birçok mikrop var ama biri nerdeyse hastalıkla özdeşleşecek kadar meşhur; Ebstein Barr virüs (EBV). Bildiğiniz uçuk mikroplarıyla aynı aileden. İki yaşındaki bireyler üzerinde yapılan araştırmanın sonucu: her yüz kişiden doksanı, bu kısacık ömürlerinde EBV ile karşılaşmışlar.
Nedir EMN’yi özellikle yapan?
Şöyle anlatalım:
Hastalıklarda görülebilecek şikâyetlerin listesini oluştursanız, ateş, öksürük, solukluk… Aklınıza gelen her şeyi yazın. Mesele 40 tane şikâyet başlığı çıkarsanız.
Menenjit ya da zatürre deseniz 3-5 şikâyet yazılır. Filanca organın kanseri de o kadar sayıda derdin müsebbibi olabilir. EMN’de ise görülmeyecek şikâyetler üç, beş tanede kalır.
Her şey görülür yani, hem de şiddetli şekilde.
En başta ateş olur. 39’lara varır ve sıklıkla 6-7 günü bulur. Özellikle bir çocuk hekimi için beş gün sürmüş ve sebebi bulunmamış ateş kâbuslardan bir kâbustur. Öncelikle lösemi benzeri kanserler, sonra kalp damarlarına zarar vererek öldürücü olabilen Kawasaki hastalığı…
Viral enfeksiyon olduğu için tabii ki ve kesinlikle antibiyotik verilmez. Maalesef aile- hekim iş birliğiyle en çok işlediğimiz günah şudur: “Biz antibiyotik verelim, bakteriyel ise düzelir, değilse de ‘noolcak ki?’”
(Mahalle ağzı için özür dileriz.)
EMN bu hatayı affetmez anında cezasını verir. Zaten her çeşit döküntü yapabilme potansiyeli varken üzerine bir de “ampisilin raşı” eklenir. En çok kullanılan antibiyotik gruplarına karşı özel bir döküntü ile karşılar sizi.
Yeri gelmişken söyleyelim, cilt üzerinde ve mukozalarda pek çok döküntü modelini gösterebiliyor. Bunlar uzamış ateşe eşlik edince “ayırıcı tanıya” giren hastalık sayısı bir anda yüze çıkıyor.
Kızamığa da benzer, kızamıkçığa da, beşinci hastalığı andırır, suçiçeğinin başlangıç günlerini de.
Ateşle birlikte en sık belirti; lenfadenopatidir. Boyunda görülen şişlikler en bilinen örneğidir. 1920’lerde aynı zamanda bir grup üniversite öğrencisinin boyunlarında şişlik oluşmasının sebebi araştırılırken keşfedilmiş zaten EBV denen mikrop.
Boynunda kitle olan, ateşi düşmeyen, genel durumu bozuk hastada en önce ne düşünürsün sorusunu tıp fakültesinde kantin personeli bile bilir; tabii ki kötü huylu hastalık.
Bir de spesifik tutulumu var: epitroklear lenf nodu. Bu bezelerin dirsek iç yüzünde yerleşenleri yani. Şişmişse eğer aksi ispatlanana kadar illaki kanserden korkulacak.
En sık tutulan iç organlar karaciğer ve dalaktır. Özellikle dalak etkilenmişse çok ciddi büyür, adeta başrole çıkacak kadar gürültülü tabloya neden olabilir. Nadiren görülen ölümün belki en sık sebebi çok büyüyen dalağın kendiliğinden kanamasıdır.
Yüksek ateş, dalak ve karaciğer büyümesi kelimelerini arama motoruna ya da yapay zekâya yazıp “listele” butonuna basın, ya da basmayın içiniz kararmasın.
Tam hekimcilik oynamaya başlamışken, bu liste, oyunu içinden çıkılmaz bir hale getirir. Yani muayene bulguları tanıya yaklaşmayı bırakın bilakis işleri arapsaçına dönüştürür.
O zaman biraz tetkik isteyelim.
Önce genel tetkikler;
- Akut faz reaktanları: genel enfeksiyon tetkikleri, bazıları sınırda yüksek bazıları zirvelerde ama hepsi bozulur.
- Genel biyokimya parametreleri: karaciğer çok, böbrek nispeten az, kalp etkilenirse öldürecek düzeyde bozulur.
- Kan sayımı: İnanın kaç parametre varsa hepsi etkilenir. Daha da enteresanı herhangi bir hücre bazı hastalarda çok çıkarken bazılarında aşağı doğru seyreder
Sonra özel bir tetkik, periferik yayma. Kan hücrelerini boyayıp mikroskopta doğrudan gözümüzle görelim. Birçok bilgi verir ama en önemlisi kanser mi, değil mi sorusuna yüksek doğrulukla verdiği cevaptır.
Yine aynı çıkmaz sokak: EMN’de görülen bulgular lösemi benzeri kanserleri de çok iyi taklit eder, ciddi gidişli iltihabi hastalıkları da.
İçinizden “Zor bu doktorların işi” dediğinize eminiz…
Neyse ki eskilerin koyduğu bazı kurallar hiç eskimiyor.
Komplikasyonla giden, küçük sayılabilecek grup hariç tutulursa “ilaç alınırsa yedi gün alınmazsa bir haftada” hastalık düzeliyor.
Günün sonunda bir sabah vizitinde asistan arkadaş: “- Anti VCA Ig M ve Anti VCA Ig G pozitif çıktı” diyor, herkes bir derin nefes alıyor.
Kıssadan hisse, kişiler için sağlıkta, hekimler için meslekte iki kere iki bazen dört eder bazen başka bir şey…
Önemli olan “O’nun ne dediği…”
Kaynak: Fırat Erdoğan, Altınoluk Dergisi, Sayı: 472